Этические вопросы в хирургии

Крылов В.П.

Спасение человека от смерти всегда являлось глубоко сильной и чувственной внутренней мотивацией. Наиболее ярко она проявляется у тех, кто стоит непосредственно на страже здоровья и жизни конкретных людей. Это спасатели, пожарные, медицинские работники и др. В хирургии, как и у спасателей, острота этой мотивации наиболее остра и требует колоссального психологического напряжения и самоотдачи. Поэтому юридическая ответственность хирурга вроде бы всегда отодвигается на второй план. Она рассматривается всегда или в большинстве случаев в свете понятия: хирург (я) сделал все, что от него (от меня) зависело. Или почти все.

Первый вариант звучит значительно чаще. Он более безопасный с юридической стороны (я сделал все, что было возможно). И если действия хирурга не носили умышленно негативной направленности при неудовлетворительном исходе операции, то его юридическая ответственность является слишком условной. В таких случаях речь может идти о сочетании непредвиденных ситуаций или отсутствии соответствующего опыта. Это влечет иногда организационно-административную ответственность. Но такой подход ставит моральный и нравственный аспекты как бы в подчинение юридических правил. И тогда всегда можно сказать: я сделал все и ко мне нет претензий, я чист перед больным, родными, законом. Но перед своей Совестью это иногда трудно сделать.

Да, с юридической стороны (с позиций нашего законодательства) в подавляющем большинстве случаев неудач в хирургическом лечении, хирург не может быть привлечен к какой-либо ответственности. Но почти в каждой хирургической ситуации (как, впрочем, и в других сферах спасения) возникает масса деталей, поведенческих мотиваций, целесообразность которых может быть спорна, в непосредственном, ближайшем и отделенном периодах оценки. Здесь критерием правильности в момент применения, безусловно, являются Знания и Опыт. Но жизнь показывает, что опора только на знания и опыт, недостаточны. Нужна моральная ответственность, это когда главный судья – это не только коллеги, больной и его родственники, но и, прежде всего, своя Совесть. Это значительно тоньше и чище, чем комплекс правил и принципов поведения, принятых сообществом. И плохо, если у хирурга не будет ясного понятия Совести, тогда он не сможет жить ради общего блага и анализировать причины неудач.

Любой хирург может сказать, что все это делается и об этом говорить нет смысла. Но многие, пройдя долгий путь в хирургии, убеждаются, что довольно часто страдали радикализмом, обращая, в основном, внимание только на непосредственные результаты операций, не задумывались о социальной реабилитации больного, не видели за пораженным органом сущность человека, его духовную и нравственную позицию и не задумывались о взаимосвязи болезни тела и Духа. Поэтому и бытуют народные изречения о хирургии, как например, «здесь лежит тот, благодаря которому лежат вокруг», «вы не достаточно здоровы, чтобы вас оперировать» и т.д. Они свидетельствуют о том, что хирургия, хотя и занимает одно из благороднейших мест в нашей жизни, все же не отвечает в полном объеме нравственным критериям цели врачевания – «врачи призваны сохранять жизнь». Иногда профессиональный интерес к конкретной операции, или стремление применить ее, во что бы то ни стало в силу других обстоятельств, превышение своих способностей и проч. могут нести непоправимый вред здоровью пациента.

В сфере моральной ответственности наиболее часто мы сталкиваемся с медицинским решением о пропорциональном соответствии недуга и методом лечения. Пропорциональность лечения, по сути, определяется субъективным решением хирурга. Поэтому медицина нуждается в постоянном культивировании в своей среде основ общей и медицинской этики. Назначение хирургического лечения должно соответствовать понятию полезности. Оно имеет критерии:

• 1. Предполагает, что ожидаемые положительные результаты операции превысят эффект медикаментозной терапии, перевесят операционную травму и возможные страдания и риск, которым подвергается пациент, и не ухудшат его социальную жизнь.
• 2. При оценке положительных результатов операции, степени риска и страданий должны учитываться не только медицинские критерии, но и прогнозируемое качество материальной и духовной жизни.
• 3. Вопросы социальной и медицинской реабилитации должны распространяться на ближайший и отдаленный периоды.

Такой подход определения показаний к оперативному лечению несколько сузит объем оказываемой хирургической помощи, но зато уменьшит число бесцельных операций. Не всегда легко принять оптимальное решение по лечению тяжелобольного человека, особенно при обширных, полиорганных поражениях. Выбор между рискованным хирургическим вмешательством и естественным течением болезни всегда труден.

Для помощи хирургам необходимо применять оценочные таблицы риска операций. Одна из таких таблиц разработана кардиохирургом по имени Парсонне, в которой в баллах (%) определяется степень вероятности смерти. Так, женский пол – 1 балл, ожирение – 3, гипертония – 3, диабет – 3, фракция выброса (хорошая – 0, средняя – 2, плохая – 4), повторная операция (первая – 5, вторая – 10), аневризма левого желудочка – 5, диализ –10, реконструкция клапанов (митральный – 5-8, аортальный – 5-7), коронарное шунтирование – 2 балла. Экстраполируя эту таблицу в наши условия, безусловно, необходимо добавить в подобную таблицу графы уровня материально-технической базы, медикаментозного обеспечения и социального статуса каждого больного. Недооценка особенностей нашей жизни ведет к перераспределению совокупной моральной ответственности за исход операции только на хирурга, хотя в этом вопросе он является такой же жертвой, как и пациент. Руководствуясь таким подходом, можно оценить целесообразность конкретного хирургического вмешательства. И ответить своей Совести: все ли я сделал для больного. Выполнил ли я заповедь: «не навреди».

Любой хирург с опытом многолетней работы знает, что далеко нередко оперированные больные слишком рано уходят из жизни из-за другой, не выявленной патологии, или их широкой совокупности, когда чаще встречаются превышения показаний к хирургической коррекции. Часть оперированных и не получивших медицинской и социальной реабилитации, или отказавшихся от операции пытаются медикаментозными средствами восполнить пробелы хирургии. И если хирург видит через много лет больного, которого он по своей или больного инициативе оградил в свое время от сомнительной операции, то испытывает большое удовольствие. Да, в этих вопросах достаточно много субъективности, но при совмещении Знаний и Опыта хирурга с его моральной ответственностью, базирующейся на ДУХОВНОСТИ, результат всегда будет хорошим.

Болезнь является интегрированным проявлением неправильного образа жизни, включающим в себя пренебрежение к телу и потерю духовности. Эти два фактора настолько переплетены, что представляют единое целое. Об этом уже много говорится даже в литературе далекой от теологии. При определении способа и объема лечения учет только одного телесного фактора увеличивает число случайных исходов операций. Результат операции определяется:

• 1. Правильной оценкой необходимости хирургической коррекции больного организма,
• 2. Духовным состоянием хирурга и его опытом,
• 3. Духовным состоянием пациента и степенью мобилизации духовного состояния последнего.

Осознание пациентом его образа жизни и допущенных проступков против общего блага явится существенным вкладом в хороший исход операции. Повседневная практика хирурга еще не приняла такой алгоритм взаимоотношений врача и больного. Поэтому мы видим, что нередко в кажущейся безобидной ситуации можно получить очень плохой результат операции вплоть до смерти больного, а в крайне тяжелых случаях, когда риск оставить больного на столе, слишком велик, можно иметь гладкий, не осложненный ход операции и хорошую медицинскую и социальную реабилитацию. Объяснение этого лежит в духовной сфере.

Таким образом, напрашивается вывод о допустимости права на большой риск только в экстренной хирургии. И это право должно реализовываться с некоторыми оговорками, так как существуют совершенно бесперспективные операции, которые заканчиваются только страданием или смертью человека. Целесообразно пересмотреть или более четко регламентировать правомочность риска оперативного вмешательства, прикрываемого формулировкой «по жизненным показаниям». Нечеткость этой формулировки, ее расплывчатость увеличивают долю субъективизма в оценке показаний к оперативному лечению. Современное развитие медикаментозного лечения и ранней диагностики патологии уже дает возможность смещать акценты оздоровления в сторону щадящих методик и базовой терапии.

При невысокой нравственности возможность подобных формулировок побуждает хирурга к снижению ответственности, появлению чувства вседозволенности, подчинению общих интересов собственным. А за этим неизбежно последует формирование тщеславия и непогрешимости. Так произрастает корысть в различных своих проявлениях, которая при ее расцвете ложится грязными штрихами на специальность.

В то же время, усиление юридической ответственности вызовет необходимость менять статус молодых врачей-хирургов, реформировать их подготовку и аттестацию, изменять законодательство, социальную защищенность. Но это сложно на нашем уровне социального развития и может привести лишь к негативным последствиям, то есть к еще большему сокрытию правды, увеличению числа подтасовок, обманов и т.д.

Беспроигрышным остается только воспитание нравственности и совершенствование профессиональных нормативных документов.